5.000,- Ft. igazgatási szolgáltatási
díj (számlaszám: 
50433326-10017368)	Sopron Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Igazgatási Osztály Vállalkozás-ellenőrzési és iktató csoport (9400 Sopron, Új utca 12.)
Telefon: 99/515-152 Email: igazgatas@sopron-ph.hu
Fax: 99/311-445 Elektronikus kapcsolattartás:
KRID azonosító: 106003110 rövid név: SMJVPH	

1. Az ipari tevékenység végzőjének adatai:					                             
1.1. Jogállása:  1. Jogi személy (Kft. Zrt. Bt. Kkt. stb.)  2. Egyéni vállalkozó	

1.2. Neve:………………….………………………………………………….……………………………………

1.3. Vállalkozó székhelyének címe / Magánszemély lakcíme: 					    
………………………………………………………………………………………………………...…

1.4. Telefonszáma:………..………………………… email címe:………………………………...………. 

1.5. Cégjegyzékszám / Egyéni vállalkozó nyilvántartási száma: 

...................................................................................................................................................................
1.6. Statisztikai számjele: ---

1.7. Képviselő / meghatalmazott neve:……………………………..……telefonszáma:………………… 

2. Az adatváltozás:

A  SOPRON …………...………..…….....................…utca……..…..házszám....... em........ ajtó (hrsz:…………………….……) alatti ………………….. nyilvántartási számú telep vonatkozásában kérem az alábbi adatválotzás(ok) nyilvántartásba történő bejegyzését:
A telep üzemeltetésének időtartamában bekövetkező változás    				        
Hétfő		
Kedd		
Szerda		
Csütörtök		
Péntek		
Szombat		
Vasárnap		

Felvett, új bejelentésköteles / telepengedély-köteles ipari tevékenység(ek)   		        

    TEÁOR kódszám                Tevékenység megnevezése                           	Részletezés 
1.  . ………………………………………...……………..     ………….…………………………….
2.  . ……………………………………………...………..    …………….…………………………..
3.  . …………………………………………...…………..    …………….……………………………
Az ipari tevékenységgel összefüggésben a telepen használnak-e 				        
4.1	Külön jogszabály alapján hatósági felügyelet alá tartozó nyomástartó berendezést	 igen  nem	
4.2	Külön jogszabály alapján hatósági felügyelet alá tartozó éghető vagy veszélyes folyadék tárolására szolgáló tartályt	 igen  nem	
4.3	Ipari vagy mezőgazdasági gázfogyasztó készüléket	 igen  nem	
4.4	Legalább 50 kVA beépített összteljesítményű, 0,4 kV vagy nagyobb feszültségű villamos berendezést, rendszert	 igen  nem	
4.5	Nem közforgalmú üzemanyagtöltő állomáson cseppfolyós vagy cseppfolyósított, illetve sűrítettgáz üzemanyagtöltő-berendezés	 igen  nem	
A telep használatának jogcímében bekövetkező változás (bekarikázandó):                                 

a) Tulajdonos   	  b) Társtulajdonos   	        c) Bérlő   	d) Haszonélvező            e) Egyéb

Bérleti szerződés esetén: Lejárat időpontja: -- vagy Határozatlan idejű 

A bejelentés a nyilatkozatomat helyesen tartalmazza, melyet elolvasás után, mint akaratommal és nyilatkozatommal mindenben megegyezőt, helybenhagyólag aláírom. 

Kelt. ………..……………..……, …………………......….év…….……………...…..….hó………………..nap 

…………………………………..
									     bejelentő aláírása (bélyegzője)
A telep előző üzemeltetőjének nyilatkozata

…………………………………………………………………………. egyéni vállalkozó / képviseletére jogosult vezető tisztségviselője, mint a fent nevezett üzlet előző üzemeltetője elismerem, hogy a telep használatára jogosult személyében változás történt. Tudomásul veszem azt, hogy a részemre kiállított ……………………………............ napján kelt ………………………………..……. ügyiratszámú igazolás a változás bejelentésének napjától ipari tevékenység végzésére nem jogosít fel.

Kelt. ………..……………..……, …………………......….év…….……………..…..….hó…………….…..nap 

                                                                                                 …………………………………………..
							               az előző üzemeltető aláírása (bélyegzője)

Csatolandó mellékletek:
1.	egyéni vállalkozó esetében vállalkozói igazolvány, vagy igazolás egyéni vállalkozó nyilvántartásáról 
2.	cég esetén: cégkivonat (végzés) és aláírási címpéldány
3.	képviseleti eljárás esetén írásbeli meghatalmazás 
4.	az eljárásért fizetendő igazgatási szolgáltatási díj (az első fokú hatósági eljárásért 5.000 forint igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetni) 
5.	a telep használatának jogcímében bekövetkező változás esetében az azt igazoló okirat, haszonélvezet esetében a haszonélvező hozzájárulása, közös tulajdonban álló telep esetében a tulajdonostársak hozzájárulása
6.	Felvett, új telepengedély-köteles ipari tevékenység esetében környezetvédelmi tervfejezet